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様式第 21号(第21 条関係)

道路占用廃止 届

年　　月　　日 　　下妻市長　　殿

申請者　住　所　　　　　　 氏　名　　　　　　 連絡先 　 TEL 　　　(　　　) 　　下記のとおり占用を廃止しましたので届け出ます。

記 種 別 ・ 路 線 名 下妻市道　　　　　号線

占 用 の 場 所 下妻市大字　　　　　　　　　地先 占 用 の 目 的 　

占 用 物 件の 延 長 及 び 面 積

L＝　　　　　　　m　　A＝　　　　　　　 m2

占用物件の構造 　

占 用 期 間 　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで 占 用 料 金　　　　　　　　円

許 可 年 月日 許 可 番 号

　　　　年　　月　　日　下妻市指令第　　　　　号

廃 止 の 理 由 　

廃 止 の 年 月 日 　　　　年　　月　　日

添 付 書 類 ①占用に関する許可書

②占用料納付済通知書写